Tenho doença preexistente. Consigo um plano de saúde?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) existe para regulamentar e fiscalizar os planos de saúde privados disponíveis no mercado, e de acordo com essa, com base no artigo 14 da Lei 9656/98, nenhuma operadora pode recusar a inclusão de um paciente com lesão ou doença preexistente nos planos de saúde.

São consideradas condições preexistentes todas aquelas doenças e lesões que a pessoa maior de 18 anos, ou seu responsável, no caso da menoridade, tenha noção de possuir no momento da adesão do contrato do plano de saúde.

Essas condições devem ser informadas às seguradoras médicas no momento da realização do contrato, pois se a doença for diagnosticada previamente a assinatura do contrato, a omissão do mesmo constitui em fraude.

Durante o preenchimento do documento sobre a pessoa que quer contratar um plano de saúde, é preciso ficar atento ao tipo de pergunta que está sendo realizada, pois os hábitos e estilo de vida desse novo contratante ou mesmo os medicamentos que consomem não podem ser colocados em questão.

O documento costuma ser apresentado em forma de check-list, no qual a pessoa que contrata o serviço responderá apenas sim ou não, e nesse momento que a pergunta sobre qualquer condição preexistente aparecerá.

Embora um paciente com doença preexistente consiga um plano de saúde, a operadora pode incluir no seu contrato uma cláusula de cobertura parcial temporária (CPT) para assistência referente à condição, situação que pode se estender até dois anos (24 meses).

Cláusula de cobertura parcial temporária em caso de doença preexistente

A cláusula de cobertura parcial temporária limita o uso do plano escolhido e contratado pelo paciente para cuidados que envolvam a lesão ou doença preexistente, incluindo cirurgias de alto custo, procedimentos complexos e leitos de alta tecnologia (UTI).

Alguns convênios disponibilizam a opção do contratante do agravo, um valor alto acrescido referente à cobertura parcial temporária, garantindo acesso ilimitado aos atos previamente limitados nesse período.

Apesar do pagamento do agravo, quem contrata o serviço deve ficar atento a outras possíveis carências do plano de saúde, podendo limitar ou impor tempo para a execução de algum serviço prestado.

Carência é o tempo determinado pelo contrato da seguradora médica para que um novo contratante utilize seus serviços, que costumam ser 24 horas para emergências e urgências, 180 dias para internação e 300 dias para parto.

Pessoas com doença preexistente como câncer, aids, diabetes, doenças cardíacas e problemas no rim podem fazer planos de saúde, mas tratamentos como quimioterapia, hemodiálise e cirurgias relacionadas a doenças cardíacas não serão atendidas no período estabelecido pelo CPT.

Se um indivíduo apresentar a condição preexistente e a seguradora recusar seu contrato por isso, será configurado como discriminação, o que pode causar uma multa para a seguradora médica.

Se houver apenas a suspeita de uma doença preexistente, mas não for confirmada por um médico até o momento do contrato, a seguradora pode pedir um exame para descartar ou confirmar a doença.

Se o paciente não tiver certeza da doença preexistente, a seguradora não pedir o exame e a condição for confirmada por fora algum tempo depois, esta não poderá afirmar a preexistência da condição e o paciente não passará pelo período do CPT.

Esteja consciente dos seus direitos e deveres na hora de escolher uma seguradora para cuidar da sua saúde e opte por aquela que atenderá de melhor forma suas necessidades, mas saiba também que algumas condições serão impostas pela maioria dos convênios médicos. Lembre-se que a escolha da operadora é um assunto sério e vale a pena pesquisar as empresas mais bem sérias do setor.