Saiba os seus direitos no caso do plano negar cobertura

Infelizmente, são constantes as reclamações e denúncias de consumidores que afirmam que estão tendo seus tratamentos negados pelas seguradoras. Antes de contratar um plano de saúde, vale a pena falar com corretores e clientes para saber a opinião sobre a operadora contratada.

No Brasil, cabe a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) receber seus reclamos e solicitações a respeito do serviço mal prestado de uma operadora.

A seguir te explicaremos o que fazer em cada caso que o plano negar cobertura a você. Confira!

E se o plano negar cobertura para procedimentos que não são obrigatórios de acordo com a ANS?

Para a Justiça não cabe ao plano de saúde definir qual o melhor tipo de cirurgia ou de tratamento para um paciente. Quem tem que ter essa noção é o médico especialista, que age buscando o melhor para o paciente, ao contrário de uma seguradora, que visa o lucro.

Sendo assim, mesmo que a Agência Nacional de Saúde Suplementar desobrigue um plano de saúde a cobrir determinado procedimento o consumidor pode requerer na justiça que essa cobertura aconteça, especialmente se um médico garantir a necessidade disso para a sua vida como um todo.

Esse tipo de ação pode ser feita no Juizado Especial sem a presença de um advogado, mas é sempre importante contar com o apoio de um profissional jurídico nesses momentos, se possível for!

E se o plano negar cobertura pelo beneficiário ainda estar cumprindo o período de carência?

É comum um plano negar cobertura a um segurado se ele ainda está cumprindo o período de carência, que tem prazos variáveis de acordo com o convênio que for contratado.

É importante ressaltar, no entanto, que a ideia de carência não caberá em casos de urgência e de emergência. Inclusive, negar atendimento nessas condições é considerado abusivo pela Lei dos Planos de Saúde, de 1998!

Se isso acontecer com você existem duas possibilidades de ação: a primeira é pedir que a Agência Nacional de Saúde Suplementar intervenha ao seu favor. A segunda é buscar a Justiça, contando com o auxílio de um advogado.

Se antes ou durante o tratamento o seu plano seguir recusando cobertura você pode arcar com as despesas e depois ingressar com uma ação judicial exigindo o reembolso. É possível também pedir ressarcimento pelos danos morais sofridos!

E se o plano negar cobertura no caso de uma doença já pré-existente se manifestar?

Antes de mais nada, entenda que doença pré-existente é aquela que o paciente já sabe que tem mesmo antes de contratar o plano. Inclusive muitas vezes ele aponta isso no formulário de contratação, mas em outros omite, o que pode ser considerado como má fé.

Se houver má fé do paciente em omitir a doença pré-existente é função do plano de saúde provar que o consumidor agiu com a intenção da fraude, desejando prejudicar o plano.

Alguns planos de saúde também vêm negando a cobertura no caso de doenças que o paciente não demonstrava conhecimento, mas que certamente já existiam antes da contratação.

Para alguns tribunais do país não é aceitável o plano negar cobertura nesses casos. Seria dever do convênio, inclusive, impor um exame admissional aos seus potenciais consumidores, afim de diagnosticar qualquer questão prévia e estipula-la em contrato!

Consumidor: conheça seus direitos!

• A ANS deve não só fiscalizar os planos de saúde, mas funcionar como um órgão mediador no caso de situações conflitantes entre você e o seu convênio;
• Ainda que a Agência Nacional de Saúde Suplementar compreenda que o plano não tem que te oferecer o tratamento buscado a justiça pode te dar esse apoio, especialmente em caso de recomendação médica;
• Não é aceitável que um plano alegue carência para negar atendimento no caso de urgência ou emergência, o mesmo vale para doenças que já eram conhecidas;

Você pode vivenciar um caso do seu plano negar cobertura a algum tratamento e procedimento que você precise, mas conhecendo os seus direitos você estará sempre protegido!